Aangifte van schade

Via dit formulier kunt u een aanvraag tot schadevergoeding indienen voor schade aan een gebouw die mogelijk veroorzaakt werd door een werf van Infrabel in de buurt. De bedoeling van dit document is ons alle informatie te bezorgen die nodig is om uw aanvraag te kunnen onderzoeken. Het is daarom absoluut noodzakelijk om alle velden van dit formulier zo juist mogelijk in te vullen. We vragen u ook om bij dit formulier alle nuttige bijlagen toe te voegen.

Opgelet: om uw vraag te kunnen onderzoeken is het absoluut noodzakelijk ons enkele duidelijke foto’s van de schade te bezorgen.

 

Uw persoonlijke gegevens
Formaat: 012345678
Adres
Het betrokken gebouw
in meter
in jaren
Voorgeschiedenis
Aard van de schade
Toevoegen foto's via bijlagen hieronder.
Voorbeeld: we hebben koud aangezien ons raam niet meer goed sluit.
Voorbeeld: we kunnen onze keuken niet meer gebruiken.
Bijkomende informatie
Bijlagen
Gelieve ieder nuttig document (foto's, plannen, ...) in bijlage toe te voegen voor een goede opvolging van uw dossier.
Bestanden moeten kleiner zijn dan 2 MB.
Toegestane bestandstypen: gif jpg jpeg png bmp tif pdf doc docx xls xlsx.
Verversen Geef de karakters in die u in de afbeelding ziet. Neem de tekens uit het bovenstaande figuur over. Wanneer de tekens niet duidelijk zijn, kunt u het formulier verzenden om een nieuw figuur weer te geven. De tekens zijn niet hoofdlettergevoelig.  Audioverificatie gebruiken.